产科必读丨妊娠期代谢性急症

妊娠期生理变化可导致严重的代谢紊乱倾向（表1）。胰岛素敏感性最初在孕早期增加，但此后到孕晚期末下降到最低点，下降幅度约为56%。胎盘激素增加是其部分原因，如皮质醇、胰高血糖素和人胎盘泌乳素。孕妇还具有较低的肾脏缓冲能力，因为孕期每分钟通气量增加导致呼吸性碱中毒和肾脏碳酸氢盐丢失，使孕妇更容易发生酸中毒。

糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒（DKA）可发生于孕前或妊娠糖尿病的孕妇。与非孕期人群相比，妊娠期间的DKA可能发展非常迅速，且发生DKA时的血糖水平更低。孕期即使血糖水平正常也会发生DKA。所有患有I型糖尿病（T1DM）妇女都应在家备血酮仪，如果超过2mmol/L，则应就诊。

DKA不常见，据报道发病率为0.5%-3%。围产期死亡率介于9%-36%之间，孕产妇死亡率低于1%。风险因素包括妊娠期恶心和呕吐、合并感染、对药物或类固醇治疗的耐受性差（特别是促肺成熟肌肉注射类固醇）。DKA的治疗与非孕期相同：生理盐水静脉注射复苏，根据血清葡萄糖水平添加葡萄糖，以固定比率静脉注射胰岛素，并补充电解质。

分娩不是治疗DKA的指征，但严重的DKA增加胎儿死亡风险， 因此应根据胎龄进行适当的胎儿监测。当出现以下情况时：如果经复苏和药物治疗母体状况稳定后，胎儿存在严重胎儿窘迫，需要分娩。

低血糖症

低血糖症在孕前糖尿病孕妇中更常见，尤其是早孕期。风险因素包括孕前一年内有严重的低血糖发作，糖尿病病程长，以及在孕早期糖化血红蛋白（HbA1c）浓度小于或等于6.5%。

孕妇在孕期可能会放松对低血糖症的警惕性。实现最佳血糖控制目标可能会使孕妇减少高血糖的发生，但这可能会增加低血糖风险。新的NICE指南建议持续血糖监测可以帮助孕妇达到孕期血糖目标并改善新生儿预后，同时也可以早期识别低血糖发作的情况。

应建议所有使用胰岛素的孕妇随身携带简单的碳水化合物，并为患有T1DM的孕妇提供紧急肌肉注射胰高血糖素。其亲密接触者应了解需要注意的症状和体征，以及在需要时如何提供胰高血糖素。尽管如此，每10名T1DM孕妇中就有一个以上因低血糖入院治疗。治疗方法包括口服葡萄糖，随后静脉注射葡萄糖或在需要时肌肉注射胰高血糖素。

饥饿性酮症酸中毒

在健康成年人群中，长时间的饥饿可以导致轻度的酮症酸中毒，但这可能需要2周的时间。酮体水平只是轻度升高，动脉pH值一般在7.3以上。这一过程在孕期明显加快，特别是在中晚孕期。胰岛素抵抗随着妊娠的进展而增加，再加上饥饿和糖原储存耗尽，可能导致酮血症，因为脂肪酸被代谢进入柠檬酸循环而不是糖原。

酮症在无症状孕妇中比较常见，特别是在早晨的第一件事或分娩时间过长之后。如果没有脱水或酸中毒，没有证据表明酮症有不良后果。然而，孕妇可能会出现饥饿性酮症酸中毒，特别是在孕晚期呕吐或口入减少时，会出现呼吸急促、心动过速、严重酸中毒（pH值低于7.3，碳酸氢盐过低或有明显的碱缺乏）、酮血症（＞1mmol/L）、血糖处于或低于正常范围，尽管最初可能有明显的呼吸代偿。

治疗包括静脉注射葡萄糖（如10%-20%），以及复苏所需的其他液体。如果初步复苏后酮体仍然很高，也可以使用固定比率的静脉注射胰岛素。与DKA处理一样，通常不需要分娩，但应紧急进行胎儿评估，如果在产妇复苏和治疗后仍有明显的胎儿窘迫，应考虑分娩。重要的是，应分析呕吐或口入减少的原因。口摄入量减少的持续时间通常很短，所以出现严重维生素缺乏的机会不大。但如果有任何疑问，还应该补充V B1。

围产期低钠血症

在妊娠期间，由于各种原因血清钠水平下降4-5mmol/L。全身动脉血管扩张引起肾素-血管紧张素系统的激活，导致肾脏钠重吸收和水潴留。在较低的血浆渗透压下抗利尿激素（ADH）的分泌增加并导致水净增加。此外，在分娩过程中，催产素水平上升，由于这两种垂体后叶激素的结构相似，催产素对肾脏的作用与ADH相同。疼痛、恶心和呕吐也能引发ADH的释放。

由于这些原因，低钠血症是围产期的一个常见现象。严重的低钠血症（血清钠低于120mmol/L）可引起嗜睡和癫痫发作。在分析低钠血症原因时，完整病史和检查至关重要，包括评估液体状态，以及血浆渗透压（表2）。虽然高渗性或等渗性低钠血症可因未控制的高血糖或严重高脂血症导致，但大多数情况为低渗性。

严重子痫前期与低钠血症有关。在某些情况下，潜在的病理被认为是由ADH分泌紊乱综合征（SIADH）和高血脂所介导。此类情况下，严格液体评估和液体限制是治疗的主要手段。在妊娠期使用血管加压素拮抗剂（托伐普坦）尚无安全数据。

在分娩过程中静脉输液或过度饮水，以及相关的高催产素水平，可导致水中毒和严重的低钠血症。在一项研究中，在分娩期间，2.5L的口入和静脉输液足以使26%的妇女的血清钠下降到130mmol/L以下。这在经历过长时间分娩的妇女中特别普遍。治疗方法是限制输液。

与非孕期人群一样，腹泻和呕吐、败血症、使用利尿剂、肾上腺功能不全、垂体功能低下（如垂体卒中）和胰腺炎都可以引起低血容量、低钠血症。治疗方法是静脉输液和补充盐分。

在所有情况下，只对有症状的严重低钠血症使用高渗氯化钠，并应在严密观察条件下使用。迅速纠正血清钠可能导致渗透性脱髓鞘综合征，年轻女性更容易受此影响。在使用高渗氯化钠时应特别小心，需要定期监测血清钠水平。

钠和水通过胎盘迅速平衡，胎儿钠低于130mmol/L可发生羊水过多、呼吸窘迫、黄疸和癫痫发作。分娩时应进行胎心监测，如果分娩时母体存在严重低钠血症，应通知新生儿科。

总结

孕妇会出现明显的代谢紊乱，一般来说，治疗方法与非孕妇相同，及时有效治疗可不影响母体或胎儿。必须在具备条件的机构治疗，同时要考虑到孕周、内科和产科要求。对重症孕妇的治疗，可能包括内科医生、产科医生、助产士、重症监护医生和产科麻醉师的多学科救治。