化疗药物的有关问题

　　化疗是广为认可的治疗肿瘤的有效手段，广泛用于手术前、手术后以及晚期肿瘤的姑息治疗。目前使用的绝大多数化疗药物是通过抑制细胞增殖来发挥抗肿瘤作用，而细胞增殖是正常细胞和癌细胞的共同特点，因此这些药物对人体都有较大毒性，正常使用可能会出现一些化疗相关性急诊疾病。

　　盘点一下化疗相关性急诊疾病，扼要总结其处理方法和管理措施，具体如下：

　第一、化疗药液外渗

　　化疗药物毒性大，刺激性强，药液外渗往往会造成严重后果，发生了究竟该如何处理呢?

　　(1)药液外渗的处理方法：

　　化疗药外渗可引起局部疼痛、局部组织肿胀及溃疡坏死，或形成局部硬结。

　　静脉输注药外渗的一般处理原则为：

　　①停止输液;②抬高肢体;

　　③保留针头，回抽外渗药物;

　　④注入5～10ml生理盐水稀释渗出药物;

　　⑤局部使用解毒剂;

　　⑥局部外用类固醇激素;

　　⑦2％普鲁卡因局封;

　　⑧冷敷;

　　⑨局部用中药芒硝粉或硫酸镁外敷，或者外敷薄土豆片或者黄瓜片。

　　(2)静脉炎形成的处理办法：

　　先有药液外渗，后有静脉变硬呈条索状改变，局部皮肤有色素沉着，严重者局部肢体麻木肿胀疼痛。

　　静脉炎重在预防。选择好的静脉输液，或者选择深静脉置管输化疗药，可杜绝此类现象。此外，药物要稀释到一定浓度，输注时调节好速度。

　　治疗措施：局部热敷，外涂喜疗妥乳膏有助于减轻症状和恢复。

第二、过敏反应

　　紫杉醇过敏反应发生频繁，发生率为10％~20％，主要是做好预防措施，随时准备好抗过敏药物。用药前常规给予皮质类固醇地塞米松片和抗组胺药苯海拉明预处理，可减轻或预防过敏反应发生。当然还有其他化疗药物均有过敏可能。

　　对于过敏反应，无需等待实验室检查结果，在第一时间给予肾上腺素、氧疗、雾化吸入 β2 受体激动剂、抗组胺药等治疗。

　　(1)首推肾上腺素：

　　对于出现喉头水肿、支气管痉挛、荨麻疹的患者需立即肌内注射0.3-0.5 ml的1：1000肾上腺素稀释液。必要时每隔10-15分钟重复给药1次，总共3次。患者如出现严重低血压、严重支气管痉挛、严重上呼吸道水肿等危重情况，可一次性静脉推注0.5-1.0ml的1：10000肾上腺素稀释液(可以间隔10～15分钟后重复给药)。

　　经上述处理后，如症状仍无明显改善，可以1～4Pg/min的速度持续静脉输注肾上腺素，直至患者症状缓解。如果短时间内无法建立静脉通路，紧急情况下可气管内给药，剂量为上述静脉用药剂量的2倍。

　　(2)氧疗：

　　患者出现呼吸困难，可给予面罩吸氧。出现严重嗜睡、低氧血症时可给予气管插管。如果患者有上呼吸道水肿，无法行气管插管，则需要气管切开。氧疗的目标值是血饱和度>90％(PO2>60mmHg)。

　　(3)支气管扩张剂：

　　对于持续支气管痉挛的患者，可雾化吸入用沙丁胺醇。

　　(4)抗组胺药：

　　肾上腺素治疗以后，可再给予苯海拉明25～50mg，每4-6小时1次，静脉注射/肌内注射/口服，及西米替丁50 mg静脉注射或150 mg每8小时1次口服(或者其他H2受体拮抗剂)，有助于减轻组胺的释放效应，进一步缓解低血压及轻度的荨麻疹相关症状。

　　(5)糖皮质激素：

　　因过敏反应出现支气管痉挛的患者，可给予糖皮质激素治疗。首次剂量为甲强龙120mg静脉注射1次，继以60mg静脉注射，每6小时1次。上述激素治疗还有助于减轻过敏反应的晚期症状(可在出现早期表现的6～12小时后出现)。

　　(6)循环支持：

　　低血压通常对肾上腺素治疗有反应，但对于肾上腺素治疗后血压仍不升高的患者，可能需补充生理盐水。对于积极补充容量后仍为顽固性低血压的患者，必要时可给予去甲肾上腺素或肾上腺素等血管加压药物维持。

　　(7)心电监护：

　　出现过敏反应后需要接受肾上腺素治疗的患者，应常规给予严密监护，甚至需将其安排到重症监护病房观察。有时候病情出现反复，可在早期症状出现后数小时才表现出来，故监护至少需要持续24小时后才能撤除。

　第三、骨髓抑制

　　大多数化疗药物均可引起不同程度的骨髓抑制。需定期复查血常规，通常先出现白细胞减少，然后出现血小板减少，前者多比后者严重，少数可出现严重贫血。如出现重度骨髓抑制，合并粒细胞缺乏性感染，应紧急将病人转至层流床，做好床边保护性措施，给予一级护理，必要时给予特级护理。

　　具体处理措施：

　　(1)停药。

　　(2)预防和治疗感染。

　　(3)口服各种升白细胞药物。利可君片，升白胺，鲨肝醇等。

　　(4)白细胞严重减少(Ⅲ度以上)时可用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)100或者200 μg 皮下注射，每日1次到2次，连用3天。

　　(5)有输血指征者，成分输血。

　　(6)白蛋白、血浆输入。

　　(7)短期血小板显著降低，可用 IL-11皮下注射，并给予止血药以防出血。

第四、胃肠道毒性

　　(1)粘膜发炎

　　化疗药物容易引起口腔炎、舌炎、食管炎和口腔溃疡，导致疼痛和进食减少。常见药物包括5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤。治疗以对症处理为主，应注意口腔卫生，保持清洁和湿润，用盐水或者康复新等含漱;严重口腔炎停用化疗。

　　(2)恶心、呕吐

　　最常见的不良反应，严重的呕吐可导致脱水、电解质紊乱。化疗所致呕吐可分为急性呕吐、延缓性呕吐和预期性呕吐。急性呕吐是指化疗后24小时内发生的呕吐;延缓性呕吐，是指化疗24小时以后至7天内所发生的呕吐;预期性呕吐是指病人在此之前的治疗周期中经受了难受的急性呕吐后，在下一次化疗给药前所发生的恶心和呕吐，是一种条件反射。

　　治疗：常用的止吐药物目前以5-HT3受体拮抗药疗效最好。用法为：格拉司琼3mg，化疗前0.5~-1小时静脉注射;昂丹司琼8mg于化疗前0.5～1小时静脉注射或口服;或用甲氧氯普胺、苯海拉明及地塞米松三联镇吐，对轻到中等强度呕吐也有较好疗效。

　　(3)其他

　　化疗还可引起食欲减退、腹胀、腹泻和便秘等，可对症处理治疗。腹泻主要见于伊立替康等化疗药物，主要建议备用“易蒙停”，必要时使用。

第五、皮肤毒性

　　化疗药物可引起的皮肤毒性包括瘙痒、脱发、皮疹、皮炎、色素沉着等。脱发是很多化疗药物常见的不良反应，主要药物有蒽环类、紫杉醇、CTX、VP-16、VCR、5-FU等。所致脱发为可逆性的，脱发一般发生于首剂化疗后2～3周，在停化疗后6～8周再逐渐长出。有报道对使用阿霉素的患者可用特制的冰帽，有一定的防脱发作用。

　第六、化疗心脏毒性

　　许多抗肿瘤药物对心脏有一定的毒性作用，以蒽环类抗生素为主，其中又以ADM最为重要，可引起一种与剂量有关的心肌病。如使用这些药物，一定行心电监护，并定期检测心功能。

　　在影响阿霉素心脏毒性的有关因素中，累积总剂量是最重要的危险因素。选择脂质体阿霉素心脏毒性小，可供选择。

　　蒽环类药物性心肌病在临床上可分为三种：

　　①急性心肌心包炎：一般在用药的几天内发生，表现为一过性心律失常、心包积液和心肌功能不全。偶尔会导致短暂的心力衰竭，死亡;

　　②亚急性心脏毒性：起病隐匿，可在末次用药后出现症状，但以末次用药后3个月发病者最多。临床表现可为心动过速和疲劳，最后可出现肺气肿、右心充血征和心排出量降低。应用强心药物可使病情稳定。

　　治疗蒽环类药物性心肌病通常需要经静脉用药以增强心肌收缩力，并降低心脏的后负荷。血管紧张素转换酶抑制药在稳定心力衰竭和延缓心肌病的恶化中起着重要作用。无效者也可选用选择性β受体阻滞药。

　　大剂量持续输注氟尿嘧啶的心脏毒性的表现可为：心前区疼痛、ST-T改变、房性心律失常、心肌梗死、心功不全、猝死。DDP对心脏的影响可有房颤、心绞痛及ST-T改变。

第七、肺毒性

　　一系列抗肿瘤药物可引起肺毒性，另有不少非抗肿瘤药物也可引起肺实质的损害。抗肿瘤药物所致的肺毒性主要表现为肺间质炎和肺纤维化。

　　博来霉素是最易引起肺毒性的药物，3％～12％病例X线或生理功能改变，1％～2％可发生急性致死性肺损害。

　　处理化疗有关肺毒性的最好方法是预防。对已产生的肺损害尚无肯定有效的治疗方法，一旦发现毒性，首要措施是停药。皮质类固醇治疗的效果虽尚未经对照研究证实，但尚可用。

　　第八、肝毒性

　　抗肿瘤药物引起肝毒性，主要途径有三：直接损伤肝细胞;导致肝脏疾病基础疾病加重，特别是病毒性肝炎;由于潜在的肝脏疾病改变抗肿瘤药物的代谢，导致其体内代谢时间延长，副作用增加。

　　化疗患者应预先了解病史包括用药史，有肝功能不全者慎用或减量使用抗肿瘤药。化疗期间应定期查肝功能包括AKP、GT等酶学测定，需与转移性肝癌或肝浸润以及病毒性肝炎等鉴别。

　　一般而论，肝细胞损伤，特别是药后短期内出现的转氨酶升高，多属一过性，停药后可迅速恢复。联苯双酯、谷胱甘肽、易善复、甘草酸二铵、肝泰乐等有助于转氨酶恢复正常。如能给护肝药物大多仍可继续接受治疗。

第九、泌尿系统不良反应

　　抗肿瘤药物的泌尿系影响主要有肾损害和血性膀胱炎。

　　(1)肾损害

　　大多数引起肾功能障碍的细胞毒性药物损害肾小管而非肾小球，可即刻发生，也可延迟发生，出现于长期用药中或停药后。DDP的肾毒性最为突出，用药后可出现血清BUN及CRE升高。一般发生于7～12天，可于1个月左右恢复，少数需数月，个别有不可逆肾衰出现。

　　CTX和IFO是具有相似化学结构的类似物，毒性、抗肿瘤效果相似，但两者的肾毒性明显不同。CTX无任何肾毒性，而IFO可引起多种肾功能异常，某些严重的肾功能异常可致命，或造成需长期血液透析的不可逆肾功能衰竭。氨磷汀的使用可减少或防止DDP的肾毒性。

　　处理措施：定期检测肾功能、充分水化以及采用联合化疗减少单药剂量为预防措施。为减少肾毒性的发生，在DDP化疗时不宜同时使用其他可能导致肾损的药物。

　　(2)出血性膀胱炎

　　主要见于CTX或者IFO，CTX可引起无菌性化学性膀胱炎。用量大时应足量补液。长期用药需定期随访尿常规。发生膀胱炎宜停药，以后尽可能避免使用。IFO引起化学性膀胱炎的原理和CTX一致。使用美司钠基本上可预防。

第十、神经系统反应

　　常见的是外周神经毒性反应。

　　紫杉醇类主要引起外周神经毒性，这种毒性是剂量依赖性的，通常在停药后可逐渐恢复。

　　DDP神经毒性的发生率为50％左右，常见神经毒性是周围神经损伤，运动功能一般不受影响。DDP神经毒性治疗方法为减少或者停止有药，氨磷汀有保护作用。

　　L-OHP末梢神经毒性尤为明显，用药当天或者次日需要预防性戴保护手套，防寒保暖。

　　5-FU类主要预防性使用维生素B6。